O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OS PLANOS DE SAÚDE 

O objeto deste texto são as pessoas atingidas pelo transtorno do espectro autista e, em consequência disso as ineficácias regulamentais no ordenamento jurídico brasileiro perante a insuficiência de profissionais especializados para auxiliar o tratamento do autista em detrimento do cotidiano real.

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno do neurodesenvolvimento no qual o indivíduo apresenta dificuldade na comunicação social e mantém um interesse restrito e estereotipado.

Para ser considerada enquadrada no espectro autista, o menor deve preencher: 

·        Déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais;

     ·        Padrões restritos e repetitivos de comportamento.

Esses sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem não se manifestar completamente até que as demandas sociais excedam o limite de suas capacidades.

Pessoas com autismo leve e moderado muitas vezes passam desapercebidos num primeiro contato, portanto, é importante que as informações sejam difundidas de forma cada vez mais ampla, para que o convívio seja facilitado e os direitos da pessoa com autismo sejam respeitados.

Por isso, situações comuns para outras pessoas como fazer amizade, conversar, brincar, se tornam difíceis para ele.

O diagnóstico é clínico e o tratamento requer acompanhamento multidisciplinar como psicólogo, psicopedagogo, terapeuta ocupacional fonoaudiologia, por período indeterminado.

Um dos problemas do Autista não é a sua condição e sim os planos de saúde que não disponibilizam muitas vezes  o tratamento médico prescrito pelo especialista, que avalia as condições da criança, adolescente ou adulto.

Infelizmente é comum pais ou responsáveis serem surpreendidos com inúmeras razões do plano para negativa de cobertura, Vejamos:

 ·          O contrato não abrange aquele tratamento específico; 

·          Negativa do plano de saúde, com a justificativa de que o tratamento não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar); 

·          A operadora de saúde limita o número de sessões por não possuírem profissionais suficientes habilitados; 

·          Recusa a realizar o reembolso para que o paciente realize o tratamento em clínica ou médico não credenciado; 

·          O plano não é obrigado a custear tratamentos experimentais e certos materiais específicos necessários ao tratamento.

A Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos de Pessoa com Transtorno de Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento do atendimento multidisciplinar à pessoa com Autismo.

 O art. 1º,§ 1º, I e II da Lei 12.764/12 estabelece quais são as pessoas portadores do autismo.

Art. 1o Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução.

§ 1o Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II:

I - Deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II - Padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

Pelo mencionado nos incisos, portanto, se trata de uma conduta atípica da sociedade que atingem de forma elevada o convívio do portador porque essas características citadas no § 1º da Lei nº 12.764/12 demonstram que os mesmos não possuem uma reciprocidade socioemocional comparado ao restante da população, não interagem com facilidade, tem dificuldades comunicativas para adentrar no âmbito social em diversas áreas, até mesmo a mais simples que seja é uma luta constante para eles.

Da mesma forma, a Lei n°12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos Direitos da pessoa com Transtorno do Espetro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3 III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Em expressão praticamente intraduzível e muito citada pela literatura especializada, GÜNTER DÜRIG (1984, p. 134) já advertia que a dignidade humana não é "kleine Münze" (Art.1 I ist keine "kleine Münze").

 A lição permanece atual.

 A dignidade humana não é "moedas pequenas", a saber, ela não deve ser tratada como esmola ou óbolos.

Isso significa evitar a sua vulgarização, não se a invocando para solucionar questões de pouca relevância ou que possam ser resolvidas com base em outros preceitos constitucionais ou legais.

Destaco a Súmula 302 do E. Superior Tribunal de Justiça (STJ), que assim determina:

"Súmula 302 É abusiva a cláusula contratual de plano e saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 

O Poder Judiciário vem reconhecendo que a criança, adolescente, adultos e idosos com TEA tem direito à cobertura integral dos tratamentos terapêuticos sendo determinado que as operadoras de saúde forneçam o tratamento.

Importante também ressaltar que caso mesmo que a operadora de saúde possua profissional conveniado, caso o paciente não se adapte com este profissional o tratamento poderá ser pago pelo plano de saúde mediante reembolso.

Um aspecto fundamental quando se trata de TEA e planos de saúde é estar ciente de que o tratamento e acompanhamento não têm um padrão de terapia. Dos pontos de vista clínico e jurídico, essa clareza é crucial.

Uma orientação jurídica especializada pode garantir o acesso ao tratamento integral do paciente desde o recebimento do diagnóstico pela família.

Ambas as situações, negativa, ressarcimento de despesas ou restrição de tratamento pelos planos de saúde, constituem condutas abusivas e ilegais, que comprometem, ainda mais, o quadro do indivíduo no TEA.

 É comum o pedido de tutela provisória antecipada, no momento de abertura da ação.

 Inclusive, a Justiça prevê multa diária para a operadora de plano de saúde que descumprir a decisão.

 No caso em tela, a natureza do vínculo entre o Réu e o AUTOR é notoriamente consumerista, regida pelos termos do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado em nossos E. Tribunais Superiores, em estrita observância à SÚMULA N. 608- STJ:

"Aplica- e  o  Código  de  Defesa  do  Consumidor  aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão". Se  o  Código  de  Defesa  do  Consumidor  aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão".

 Esse tipo de pedido, quando deferido pelo Poder Judiciário, garante ao paciente com TEA o tratamento imediato, sem necessidade de aguardar o fim do julgamento.

 A jurisprudência aponta para decisões em favor dos pacientes.

 "PLANO DE SAÚDE - Cerceamento de Defesa - Inexistência - Menores com diagnóstico de transtorno do espectro autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Sumula 102 do TJSP - Técnicas de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e terapia ocupacional são reconhecidas pela literatura médica como eficientes e necessárias no tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA consigam se comunicar melhor e obter maior independência, fazendo com que sejam capazes de executar melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade de vida, integrando-se e complemento as demais terapias - Métodos ABA, TEACH, PECS, DIR de tratamentos específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo - Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento prescrito na rede credenciada - Pretensão dos autores que a cobertura envolva futuros tratamentos a serem prescritos pelos médicos - O tratamento adequado evolui com o tempo, variando número de sessões e terapias, de maneira que a condenação deve ser para cobertura do tratamento prescrito aos menores, sem limitação de sessões - Recurso dos autores provido em parte e desprovida a apelação da ré. ' (TJSP; APELAÇÃO CÍVEL 1021190-15.2018.8.26.0602; RELATOR (A): ALCIDES LEOPOLDO; ÓRGÃO JULGADOR: 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO; DATA DE REGISTRO: 09/06/2020)."

Excluir o tratamento adequado e ou limitá-lo pode ser considerado uma afronta ao Princípio da Função Social do Contrato, ferindo assim a dignidade da pessoa, entre outros princípios e direitos.

 AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. DEVER DE FORNECIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO. \n1. COMPROVADA A NECESSIDADE DAS MODALIDADES DE TRATAMENTO REQUERIDAS (FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA) É DEVER DOS PLANOS DE SAÚDE GARANTIREM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E SOBREVIVÊNCIA DIGNAS DA PARTE SEGURADA/DEPENDENTE. EXISTINDO COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA, NÃO CABE AO CONTRATADO, PLANO DE SAÚDE, ESCOLHER QUAL TIPO DE TRATAMENTO SERÁ REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO, UMA VEZ QUE INCUMBE AO MÉDICO DO PACIENTE RECEITAR O TRATAMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO, POIS É QUEM POSSUI CONDIÇÕES PARA TANTO. \n2. EM QUE PESE A PARTE AUTORA AINDA SE ENCONTRE NO PERÍODO DE CARÊNCIA, DE ACORDO COM O ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, O CUMPRIMENTO DE TAL PERÍODO PODERÁ SER AFASTADO CASO O TRATAMENTO PLEITEADO DEMANDE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA (AGINT NO ARESP 1571523/SP).\n3. NO CASO, OS DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS DEMONSTRAM QUE HÁ O PERIGO DE DANO CASO HAJA ATRASO NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, UMA VEZ QUE NÃO É SÓ O RISCO À VIDA QUE CARACTERIZA URGÊNCIA, MAS SIM QUALQUER RISCO DE DANO IRREPARÁVEL, COMO NO CASO DE DESENVOLVIMENTO, HAVENDO, PORTANTO, RISCO DE ATRASO IRRECUPERÁVEL NO DESENVOLVIMENTO GLOBAL, HAJA VISTA A IDADE DA PACIENTE.\n4. PORTANTO, TEM-SE QUE A SITUAÇÃO POSTA SE TRATA DE EMERGÊNCIA NECESSÁRIA À DISPENSA DA CARÊNCIA CONTRATUALMENTE PREVISTA, UMA VEZ QUE HÁ NECESSIDADE DE SE INICIAR O TRATAMENTO COM BREVIDADE, CONSIDERANDO AS FASES DE DESENVOLVIMENTO DA MENOR, SENDO POSSÍVEL AFASTAR O CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA.\n5. MANTIDA A RESPONSABILIDADE DO IPÊ-SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.\nAGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. UNÂNIME. (TJ-RS - AI: 50713147620218217000 RS, Relator: João Barcelos de Souza Junior, Data de Julgamento: 25/08/2021, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 27/08/2021)

Outras possibilidades, de acordo com cada caso, são a solicitação, ao plano de saúde, de reembolso por procedimentos pagos ou, ainda, ação de danos morais e materiais.

Os planos e seguros de saúde estão sujeitos ao CDC.

Nossa Constituição é clara:

 Art. 227º, da Constituição Federal de 1988: é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.  

Precisamos assegurar aos portadores um desenvolvimento do seu tratamento adequado, como, salvaguarda os familiares e a coletividade ao qual estará inserida posteriormente a criança. 

Com a efetivação de direitos e garantias fundamentais de maneira operativa é o único caminho para salvaguarda os familiares e a coletividade ao qual estará inserida a criança. 

Concluindo acredito que com medidas governamentais eficazes é possível dar suporte em todas as dificuldades psicológicas, nutricionais, reavaliações no lapso temporal correto, tendo em vista de se tratar de um distúrbio mental e não estável, escolares, informações a sociedade sobre a preferência dessas pessoas em locais públicos. 

Contar com uma assessoria jurídica especializada é fundamental, pois apesar da legislação vigente, ainda há casos em que os planos negam cobertura e ou restringem a mesma.

Unamos forças nessa causa e façamos uma sociedade melhor, não só pelos autistas, mas por nós mesmos!

Rita de Cassia Ribeiro Fonseca - Advogada OAB/ RS 80 291 b.

Especializada em Direito de Família pela Fundação do Ministério Público de Porto Alegre / RS, Membro do IBDFAM / RS.

Atuante no Direito da Inclusão e Proteção à Pessoa com Deficiência bem como a sua aplicação nos casos concretos que se fizerem necessário.

Amiga de Mães de autista, Autistas e Irmã de uma pessoa portadora da Síndrome de Down a qual vivência na prática as intempéries e descriminações sociais superando a tudo e a todos com muita garra e amor.

Bibliografia

CUNHA, Eugênio - Autismo e Inclusão. Psicologia e Práticas Educativas na Escola e na Família- 8ª Edição   Copacabana, Rio de Janeiro  - Editora ?? Wak

GONÇALVES, Fábio Antunes- Contratos de Adesão- - 1ª Edição   Curitiba / Paraná - Editora Juruá - 2018

SANTIAGO, Mariana Ribeiro Santiago -Princípio da Função Social do Contrato - Curitiba / Paraná - Editora Juruá - 2008

LEI Nº 12.764, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2012 - disponível em: 

https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12764.htm

CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL DE 1988 - disponível em:  https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm

FERREIRA, Severina Silvia. 2 - AUTISMO: DESCRIÇÃO, ETIOLOGIA E SINTOMATOLOGIA CLÍNICA. Disponível em: <http://ninar.com.br/wp-content/uploads/2015/03/tese-cap-2-autismo-descricao-etiologiaesintomatolog.... Acesso em: 20 out. 2018.

LEMES, Diane Marli. Berenice Piani - A história de uma lei. 20 jun, 2017. Disponível em: <http://especiaismomentos.blogspot.com/2017/06/berenice-piana-historia-de-uma-lei.html>. Acesso em: 20 out. 2018.

ANEXO

JURISPRUDENCIA DE APOIO

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA DO RECLAMANTE. JORNADA DE TRABALHO. REDUÇÃO PARA CUIDADO DE FILHO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA (AUTISMO). EMPREGADO PÚBLICO. ANALOGIA. ART. 98, § 3º, DA LEI 8.112/90. Demonstrada possível violação dos arts. 227 e 229 da Constituição Federal, impõe-se o provimento do agravo de instrumento para determinar o processamento do recurso de revista. Agravo de instrumento conhecido e provido. II - RECURSO DE REVISTA DO RECLAMANTE. JORNADA DE TRABALHO. REDUÇÃO PARA CUIDADO DE FILHO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA (AUTISMO). EMPREGADO PÚBLICO. ANALOGIA. ART. 98, § 3º, DA LEI 8.112/90. Esta Corte tem admitido a redução de jornada de empregado público com dependente com deficiência sem alteração remuneratória e sem compensação de horário, a depender da especificidade do caso, não se tratando de uma decisão generalizável. No particular, entendo que há provas suficientes da necessidade de atenção especial a essa criança portadora de autismo. Recurso de revista conhecido e provido.

(TST - RR: 13726820195220005, Relator: Delaide Alves Miranda Arantes, Data de Julgamento: 06/04/2022, 8ª Turma, Data de Publicação: 22/04/2022)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PREVIDENCIÁRIO. IPE SAÚDE. LEI COMPLEMENTAR N. 15.145/2018. CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FISIOTERAPIA. PSICOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. COPARTICIPAÇÃO FINANCEIRA DEVIDA. Não se verifica no acórdão hostilizado nenhum vício que justifique a interposição de embargos de declaração, sendo incabível nesta via recursal a rediscussão da matéria já enfrentada nos autos, devendo o recurso limitar-se aos requisitos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil. O tratamento multidisciplinar deve ser alcançado à parte autora, com a observância da coparticipação, que não se trata de um pedido autônomo da autarquia estadual, mas de incidência de expressa disposição legal (art. 30 da Lei Complementar n. 15.145/2018), não se havendo falar em violação das garantias da ampla defesa e do contraditório. Outrossim, no que diz com o formato da cobrança da coparticipação, necessária a observância do citado do dispositivo legal, que estabelece ser de até 40%, a depender da categoria do segurado. Por consequência, ausente qualquer vício, resta evidente apenas a inconformidade da parte embargante com o resultado do julgamento, buscando por via transversa sua alteração. Incidência da tese firmada no Tema 339 do Supremo Tribunal Federal. DESACOLHERAM OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. UNÂNIME. (TJ-RS - AI: 50319162520218217000 RS, Relator: Laura Louzada Jaccottet, Data de Julgamento: 30/07/2021, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 30/07/2021)

 PREVIDÊNCIA PÚBLICA. ASSISTÊNCIA À SAÚDE. IPE-SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO. \TERAPIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL\ E FONOAUDIOLOGIA. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO. CABIMENTO. ARTIGOS 2º, 18 E 30, LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 15.145/18. IN Nº 01/2020. PROBABILIDADE DO DIREITO INVOCADO E PERIGO DE DANO GRAVE E DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. \nEm se tratando de IPE-SAÚDE, há de se observar, para fins de tutela de urgência, a coparticipação do usuário para custear as despesas atinentes a tratamento multidisciplinar para autismo liminarmente deferido, abarcando \terapia de integração sensorial\ e fonoaudiologia, a teor dos artigos 2º, 18 e 30, Lei Complementar Estadual nº 15.145/18, e Instrução Normativa nº 01/2020, a configurar, em juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito invocado pela autarquia estadual em reconvenção, presente, ainda, perigo de dano grave e de difícil reparação, diante do custo que representa a totalidade dos tratamentos e das notórias dificuldades financeiras enfrentadas por aquela, sabida a dificuldade de posterior reembolso de valores. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (TJ-RS - AI: 50467130620218217000 RS, Relator: Armínio José Abreu Lima da Rosa, Data de Julgamento: 26/05/2021, Vigésima Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 01/06/2021)